Họ tên: | Giới tính: |
Điện thoại: | Tình trạng hôn nhân: |
Ngày sinh: | Nhóm máu: |
Địa chỉ: |
I.Sinh hoạt
Thường xuyên tập thể dục | Ngủ vào ban ngày | Thời gian đi ngủ 0h |
II.Chế độ ăn
uống
Bữa ăn/Ngày 0 | Ăn một mình | Đang ăn kiêng | Muối | Cà phê | Nước giải khát |
III.Thói quen
Người hút thuốc | Đã từng hút thuốc | Người hút thuốc thụ động |
Uống rượu | Đã từng uống rượu | |
Sử dụng chất kích thích | Đã từng sử dụng chất kích thích | Sử dụng nhiều lần chất kích thích |
Tên đơn thuốc: | Ghi chú: |